Gali atrodyti neįtikėtina, kad streptokokinė gerklė gali būti obsesinio-kompulsinio sutrikimo priežastis. Tačiau pirmą kartą atrodo, kad iš Danijos atvykstantys plataus masto tyrimai patvirtina šį priežastinį ryšį.
Fonas
Bakterijos sukelia nuo 5 iki 10 procentų gerklės skausmo. Dažniausias bakterinis veiksnys, atsakingas už gerklės skausmą, yra A grupės beta-hemoliziniai streptokokai (GAS arba „strep“).
1998 m. Nacionalinio psichikos sveikatos instituto (NIHM) tyrėjai pastebėjo, kad kai kuriems vaikams užkrėstus GAS ir kitų rūšių bakterijomis bei virusais staiga atsiranda obsesinis-kompulsinis sutrikimas, tikai ir kiti neuropsichiatriniai simptomai. Šie simptomai greitai pasireiškia ir būna intensyviausi per 24–48 valandas.
Paprastai OKS prasideda palaipsniui. Be to, pradinį OKS pateikimą vaikas gali kelis mėnesius slėpti dėl nerimo ar sumišimo dėl iracionalių rūpesčių ir elgesio.
Pradžioje NIMH nusprendė sutelkti savo pradinius tyrimus į streptokokinės infekcijos ir gerklės skausmo ryšį. Jie pateikė darbinę hipotezę „Vaikų autoimuniniai neuropsichiatriniai sutrikimai, susiję su streptokokinėmis infekcijomis“ arba „PANDAS“.
PANDAS hipotezė apibūdina, kaip infekcija GABS gali sukelti OKS per autoimuninį procesą.
PANDAS hipotezė yra prieštaringa ir daugelį metų ją palaikė nedaug, nes visuose tyrimuose, nagrinėjančiuose streptokokinės infekcijos, OKS ir tikos ryšį, dalyvavo tik nedidelis dalyvių skaičius.
Tačiau 2017 m. Gegužės mėn JAMA psichiatrija, Orlovska ir bendraautoriai išsamiai aprašo didelį tyrimą, kuriame nagrinėjamas ryšys tarp GAS, taip pat kitų tipų infekcijos, OCD ir tikų. Jie peržiūrėjo daugiau nei milijono danų vaikų, užimančių 17 metų, įrašus.
PANDAS diagnostika
Nėra laboratorinio tyrimo, kuris diagnozuotų PANDAS. Vietoj to, PANDAS diagnozė grindžiama išsamia istorija ir fizine apžiūra.
Štai penki kriterijai, naudojami diagnozuojant PANDAS:
- OCD, tikinio sutrikimo arba abiejų buvimas.
- Sprogimas prasidėjus OKS, tikams ar abiem, kuris įvyksta staiga ir gali išsiplėsti bei išblėsti po vėlesnių streptokokinių infekcijų. Vėlesni paūmėjimai panašiai pasireiškia dramatiškais simptomais.
- Pradžia nuo 3 iki 11 metų (brendimo pradžia). (Šis kriterijus yra savavališkas, todėl paaugliams PANDAS diagnozuoti galima retai.)
- Ryšys su staiga pasireiškiančiais simptomais, rodančiais kitas neuropsichiatrines ligas, įskaitant koncentracijos sunkumus, bendrą nerimą, šlapinimąsi į lovą, dirglumą ir vystymosi regresiją.
- Laikinas ryšys su streptokokine infekcija turi būti nustatytas atliekant gerklės kultūrą arba atliekant kraujo tyrimus (t. Y. Padidėjusius anti-GAS antikūnų titrus).
Sydenham chorėja, dėl kurios taip pat atsiranda greiti, nevalingi judesiai, panašūs į tikus, taip pat turi būti atmesta diagnozuojant PANDAS. Kaip ir PANDAS, Sydenham chorea ir apskritai reumatinė karštinė turi autoimuninį pagrindą ir atsiranda dėl streptokokinės infekcijos.
Kaip vyksta PANDAS?
Genetika, vystymasis ir imunitetas prisideda prie PANDAS vystymosi:
- Pirma, tam tikri vaikai atrodo jautrūs PANDAS, ir šie vaikai gali turėti genetinių panašumų su tais, kurie patiria reumatinę karštinę ir Sydenham chorėją.
- Antra, PANDAS yra vystomojo pobūdžio, nes paprastai jis pasireiškia vaikams, kurie dar nėra patyrę brendimo, o didžiausias amžius yra 6 ar 7 metai.
- Trečia, kaip ir Syndenham chorea atveju, hipotezė turintiems PANDAS sukuria antikūnus, kurie puola nervų ląsteles smegenyse.
Streptokokinės bakterijos yra atsparus ir pirmykštis organizmas, kuris gali imituoti įvairių kūno audinių ląstelių išvaizdą, kad išvengtų kūno imuninės sistemos.
Kai GABS imituoja smegenų ląstelių išvaizdą, manoma, kad susidaro antikūnai prieš smegenų audinį. Šie antikūnai galiausiai užpuola pamatinius ganglijus ir užuot sukėlę Sydenham chorėją, atsiranda OCD, tikės ir kt.
PANS diagnostika
Kadangi dažnai sunku nustatyti tikslią laiko ryšį tarp streptokokų infekcijos ir OKS ar tikų, 2010 m. Gydytojai ir tyrėjai išplėtė PANDAS klasifikaciją taip, kad patektų į vaikų ūminio neuropsichiatrinio sindromo (PANS) skėtį.
Užuot aiškiai susiejęs diagnozę tik su streptokokine infekcija, PANS paprastai apibūdinamas staiga prasidėjusiu OKS ir gali būti siejamas su nonstreptokokine infekcija, įskaitant gripą ir vėjaraupius (vėjaraupius). Konkrečiai, čia yra PANS diagnostiniai kriterijai:
- Staigus ir dramatiškas OKS atsiradimas
- Kartu yra du papildomi neuropsichiatriniai simptomai, panašūs į tuos, kurie pastebėti PANDAS
- Simptomai, kurių negalima geriau paaiškinti kitu neurologiniu ar motoriniu sutrikimu, pavyzdžiui, Sydenham chorėja, vilkligė ar Tourette sutrikimas
Visų pirma, suformulavę PANS diagnozę, šie gydytojai ir tyrėjai tikisi palengvinti staiga prasidėjusios OKS diagnostiką ir gydymą.
Santykis tarp PANDAS ir PANS yra analogiškas melanomos ir vėžio santykiui. Kitaip tariant, kaip ir melanoma yra vėžio pogrupis, PANDAS yra PANS pogrupis. Pažymėtina, kad PANS diagnozė taip pat remiasi išsamia istorija ir fiziniu egzaminu.
Nauji tyrimai
Orlovska ir jo kolegos ištyrė Danijos pacientų įrašus, apimančius 17 (1996–2013) metus ir atstovaujančius 1 067 743 vaikus (apibrėžtus kaip jaunesnius nei 18 metų). Šis tyrimas yra iki šiol galingiausia PANDAS hipotezės analizė, o rezultatai patvirtina pagrindinius šios hipotezės elementus.
Čia pateikiamas konkretesnis pacientų įrašų suskirstymas:
- 519 821 mergina
- 547 922 berniukai
- Streptokoko tyrimas buvo atliktas 638 265 vaikams
- 349 982 turėjo bent vieną teigiamą streptokoko testą
Tyrėjai nustatė, kad vaikai, turintys teigiamą strep testo rezultatą, dažniau turi psichikos sutrikimų, ypač OKS ir tikimybę, palyginti su vaikais, neturinčiais strep testo.
Konkrečiau kalbant, vaikams, kurių strep testas buvo teigiamas, rizika susirgti bet kokiais psichikos sutrikimais buvo 18 proc., OCD išsivystymo rizika - 51 proc., Tikimybės sutrikimų - 35 proc.
Tyrėjai taip pat nustatė, kad vaikams, turintiems ne streptokokinę gerklės infekciją (t. Y. Neigiamą streptokoko testą), taip pat yra didesnė psichinių sutrikimų, OKS ir tikos sutrikimų rizika. Tačiau šios rizikos dydis buvo mažesnis nei streptokokinės infekcijos atveju.
Tyrėjai nustatė, kad, kaip apibrėžta PANDAS kriterijuose, vaikams nuo 3 iki 11 metų buvo didžiausia padidėjusi OKS ir tikos sutrikimų rizika.
Tyrėjų teigimu, tyrimo rezultatai tam tikru mastu palaiko PANDAS hipotezę. Kalbant apie nonstreptokokinę infekciją, jie rašo:
"Mūsų išvados, kad psichikos sutrikimų rizika yra tik šiek tiek didesnė po ne streptokokinės gerklės infekcijos, nei po streptokokinės infekcijos, rodo, kad kiti, galbūt virusiniai, infekciniai veiksniai taip pat yra susiję su OKS ir tikos sutrikimų vystymusi. Ši išvada gali paremti neseniai pasiūlyta vaikų ūminio neuropsichiatrinio sindromo koncepcija … Vaikų ūminis neuropsichiatrinis sindromas siūlo alternatyvą PANDAS su platesniais diagnostiniais kriterijais; pirmiausia manoma, kad tai yra poinfekcinė būklė, tačiau be apribojimų streptokokinėms infekcijoms. "
PANDAS gydymas ir profilaktika
Kaip aprašyta „Fegin and Cherry“ vaikų ligų vadovėlis:
"Šis siūlomas sutrikimas (PANDAS) šiuo metu yra hipotezė ir tebėra prieštaringa tema. Keletas autorių tiki, kad šis sutrikimas yra atskiras subjektas ir rekomenduoja gydymą bei profilaktiką. Kiti teigia, kad tai tik hipotezė ir kad tolesni įrodymai su dvigubais prieš rekomenduojant gydymą ir prevenciją vaikams, kuriems diagnozuota PANDAS, reikalingi akli tyrimai. "
Kitaip tariant, kai kurie ekspertai PANDAS (ir PANS) laiko spėjimais. Tačiau kiti apsvarsto PANDAS diagnozę ir ją atitinkamai gydys.
Rekomendacijos
Pažymėtina, kad NIMH rekomenduoja tam tikras gydymo galimybes tiems, kurie, kaip manoma, turi šią būklę:
Vaikams, turintiems su PANDAS susijusius obsesinius-kompulsinius simptomus, bus naudinga kognityvinė elgesio terapija (CBT) ir (arba) vaistai nuo obsesinių. Tyrimai rodo, kad geriausi rezultatai gaunami derinant CBT ir SSRI vaistus (tokius kaip fluoksetinas, fluvoksaminas, sertralinas ar paroksetinas). Atrodo, kad vaikai, sergantys PANDAS, yra neįprastai jautrūs SSRI ir kitų vaistų šalutiniam poveikiui, todėl svarbu „PRADĖTI ŽEMAI IR LĖTI !!“ vartojant šiuos vaistus.
Pradedant vaikus vartoti mažas psichotropinių vaistų dozes, neigiamų šalutinių poveikių skaičius ir sunkumas yra sumažintas. Jei vaikas vartojant vaistus patiria neigiamą šalutinį poveikį, dozę reikia nedelsiant sumažinti. Pažymėtina, kad psichotropinių vaistų negalima nutraukti staiga, nes tai gali būti pavojinga.
Antibiotikai
NIMH pabrėžia, kad jei vis dar yra streptokokų infekcija, geriausias PANDAS gydymas yra antibiotikai, įskaitant amoksiciliną, peniciliną, azitromiciną ir cefalosporinus. Esant teigiamoms gerklės kultūroms, turėtų pakakti vieno antibiotikų kurso. Kitos priemonės apima dantų šepetėlių pakeitimą ir šeimos narių strepo tyrimą, siekiant sumažinti pakartotinės infekcijos riziką.
Remiantis nedaugeliu atvejų pranešimų, kai kurie gydytojai pacientus, kuriems pasireiškia PANDAS simptomai, gydo antibiotikais, net jei streptokoko testai yra neigiami. Ši praktika reikalauja tolesnio tyrimo.
Imuninės terapijos, įskaitant plazmos mainus (t. Y., Plazmaferezę) ir į veną leidžiamą imunoglobuliną, taip pat buvo naudojamos veiksmingai gydant su PANDAS susijusius simptomus.
Steroidai
Steroidai taip pat buvo naudojami gydant PANDAS. Tačiau gydymo steroidais rezultatai nevienodi, tik kai kurie pranešimai apie naudą ir kiti pranešimai apie pablogėjusius tikus. Be to, steroidai turėtų būti vartojami tik trumpą laiką, nes jie gali būti pavojingi ilgai vartojant. Galiausiai pacientai, sergantys PANDAS ir vartojantys steroidus, gali patirti atšokimo efektą, dėl kurio PANDAS simptomai yra dar blogesni nei tada, kai buvo pradėti vartoti steroidai. Dėl šių priežasčių steroidai dažniausiai nerekomenduojami gydyti vaikams, sergantiems PANDAS.
Pažymėtina, kad trumpas gydymas steroidais kartais gali padėti gydytojams įvertinti, kurie pacientai reaguoja į plazmos mainus ir į veną leidžiamą imunoglobuliną.
Atsižvelgiant į tai, ankstesnės gydymo gairės pirmiausia taikomos PANDAS, o ne PANS, nes PANS yra naujesnė diagnozė be išbandytų gydymo būdų. Nepaisant to, jei atrodo, kad PANS sukelia infekcinis agentas, infekcijos gydymas gali susilpninti OKS simptomus ir kitus neuropsichiatrinius simptomus. Be to, gydymas, kuris tinka PANDAS, pvz., Imunine terapija, taip pat prevencinės strategijos, taip pat gali būti naudingi gydant su PANS susijusius simptomus.
Dviejų nedidelių klinikinių tyrimų metu profilaktinis gydymas antibiotikais arba gydymas iki streptokokinės gerklės infekcijos ir PANDAS simptomų pasireiškimo pasirodė esąs veiksmingas užkertant kelią STREP infekcijoms ir mažinant PANDAS simptomų pasikartojimą.
Konkrečiai, kai kurie vaikai, anksčiau patyrę su PANDAS susijusius simptomus kelis mėnesius per metus, patyrė kur kas mažiau paūmėjimų kartą vartojus profilaktinių antibiotikų. Šie vaikai buvo gydomi penicilinu arba azitromicinu.
Analogiškai gydymas profilaktiniais antibiotikais pasirodė esąs naudingas ir kitoms autoimuninės kilmės streptokokų pasekmėms, tokioms kaip reumatinė karštinė ir Sydenham chorėja, taip suteikiant tolesnę paramą šiai intervencijai.